王某医案
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：37岁
- 初诊日期：2002年5月26日
病史
- 初诊时间：2001年8月初
- 主要症状：疲乏无力，气短，纳差，腹胀，两胁胀痛
- 诊断：病毒性活动性乙型肝炎
- 治疗情况：服肝泰乐、维生素等药治疗半年余，症状未见明显好转
- 进一步检查时间：2002年3月10日
- 进一步诊断：肝硬化腹水，胃多发性溃疡，萎缩性胃炎，食管炎，食管溃疡，食管静脉曲张，脾脏肿大，大量腹水，血小板减少(40×10°/L)等
- 住院治疗：3月余，病情未见明显好转
初诊时的临床表现
- 面容：重病面容
- 精神状态：精神萎靡
- 腹部：肚大青筋，脾大平脐，按之硬如石块，有触痛
- 消化系统：脘痞纳呆，泛恶厌油，疲倦乏力，肢体消瘦，食纳不佳
- 其他：口渴不欲饮，大便秘，小便少
- 舌象：舌质暗，边有齿痕、紫斑，舌下静脉怒胀，苔白腻
- 脉象：脉弦细
- 化验结果：乙肝三系统大三阳，肝功能异常，血浆蛋白倒置，肝纤维化4项指数高
诊断
- 证属：虚瘀交错，血瘀气滞，脾肾两虚，水不化津，水邪潴留