中医医案
基本信息
- 患者姓名：吴某
- 性别：男
- 年龄：32岁
- 籍贯：西安市
- 就诊时间：1996年6月
主诉
间断性乏力、身困3年，加重伴身、目、尿黄1周余。
现病史
3年前无明显诱因感乏力、身困，查体发现HBV-M(+)，肝功正常，应用干扰素治疗一年，“HBV-M转阴”。但症状不减。1周前因饮食不慎致腹泻，感乏力、身困加重，伴身目、尿、黄，身目黄如橘色，尿黄如浓茶。纳差，恶心，呕吐。
体征
- 面色：晦滞而黄
- 表情：痛苦
- 皮肤巩膜：中度黄染
- 肝：肋下未及
- 脾：侧卧位肋下2cm, 质中
- 肝区：叩击痛(+)
- 舌象：绛红而紫，苔薄腻
- 脉象：滑
辅助检查
- 化验：
- HBsAg(+)
- HBeAb(+)
- HBcAb(+)
- 肝功：
- TB 88.0 μmmol/L
- DB 43.4 μmmol/L
- ALT 467.2 U/L
- AST 256.9 U/L
- B超：肝大肋下3cm, 脾大厚4.8cm, 肋下1.5cm
西医诊断
- 病毒性肝炎，乙型，慢性（重度）
中医诊断
- ①肝积
- ②黄疸
辨证论治
证属
肝郁脾虚，血瘀血热，湿热中阻