医案整理
患者信息
- 姓名：杜X
- 性别：男
- 年龄：2岁
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇
- 就诊日期：2009年7月18日
主诉
食欲不振，消瘦3月余。
现病史
- 主诉：患儿之母代述。3个多月以来，患儿不大爱吃饭，零食亦食之甚少，肚子发胀，喜哭闹，烦躁不安，渐消瘦，精神亦显萎靡，夜寐不安。
- 伴随症状：无发热咳嗽，无呕吐腹泻，无自汗盗汗，小便可，大便不成型，每天疴2~3次，每次量不多。无口渴嗜饮。
既往史
- 既往体健。
- 无特殊病史可询。
- 孕期母亲健康。
- 半岁添加辅食，1岁断奶，与家人同进普食。
体格检查
- 体温：37℃
- 发育：可
- 营养：欠佳
- 面色：苍黄消瘦
- 精神状态：略显萎靡
- 皮肤巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头颅：前后囟均已闭合
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心肺检查：未发现异常
- 腹部：膨隆，腹壁青筋显现，腹软，未触及包块，肝脾未触及
舌诊
- 舌质：澹
- 苔：薄白
- 指纹：澹白，过气关
诊断
- 中医诊断：走胎（饮食停滞）
- 西医诊断：营养不良