石某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：17岁
• 职业：学生
• 住址：乐山市
• 初诊日期：2004年4月30日

主诉

乏力、纳差1年，加重1周。

现病史

1. 1年前：无明显诱因出现乏力、纳差、小便黄，到乐山市某医院就诊。
2. 检查结果：
   • HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)
   • 肝功能：TBIL 20μmol/L、DBIL 11μmol/L、TP 63g/L、ALB 38g/L、A/G 1.52、ALT 185U/L、AST 110U/L、GGT 72U/L
3. 诊断：慢性乙型肝炎
4. 治疗情况：经中医治疗2个月余，症状缓解。此后病情曾多次复发，均未详细检查，仍服中药治疗后缓解。
5. 1周前：病情复发加重，感四肢倦怠乏力，饮食减少，厌油，腹胀，小便黄。无发热、身目发黄等。
6. 2004年4月25日：再次到该院复查，肝功能：TBIL 46.8μmol/L、DBIL 24.8μmol/L、TP 62.4g/L、ALB 36.1g/L、A/G 1.4、ALT 200U/L、AST 165U/L、GGT 54U/L; HBV-DNA 3.9×103 cp/ml。
7. 继续治疗：在该院服中药治疗4天，病情无明显好转，遂到我处诊治。

现在症

• 身软乏力
• 纳差
• 厌油
• 睡眠差
• 小便黄如茶水
• 大便微溏，2~3次/日
• 精神差
• 全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，无肝掌及蜘蛛痣
• 舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑

西医诊断

慢性乙型肝炎（中度）

中医诊断

肝著

辨证

疫毒内蕴，脾虚湿阻

治疗方案