张某眩晕医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：49岁
• 初诊日期：2008年5月16日

主诉

• 患者自诉半年前无明显诱因出现头晕，时有心慌，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛等不适。于某医院经脑部CT扫描，结果示轻度腔隙性脑梗死。遂未加以系统治疗。
• 1周前突然出现头晕伴有恶心，无呕吐及胸闷、胸痛。

既往史

• 无特殊病史
• 否认肝炎、结核等传染病史
• 否认药物过敏史

体征

• 神清，血压130/86mmHg, 心率75次/分，律齐
• 肺部无明显湿啰音
• 腹软，无压痛及反跳痛
• 肝脾肋下未触及
• 双下肢不肿
• 水平眼震(+)，C3C、C8C7棘突及椎旁压痛(+)，生理反射存在，病理征未引出
• 舌澹红，苔白，脉弦细

辅助检查

• 颈椎X线示C3、C、C2椎体骨质增生，椎间隙狭窄，颈椎病表现
• 颈部双侧血管彩超示双侧椎动脉供血不足，右侧椎动脉斑块形成

中医诊断

• 眩晕：肝气郁结

西医诊断

• 颈椎病一椎动脉型

中医治则

• 疏肝健脾，理气通络

治疗方案