医案整理
基本信息
- 患者姓名: 郑某
- 性别: 女
- 年龄: 59岁
- 初诊日期: 2010年3月5日
主诉
- 间断性胸痛6年
- 右胁肋疼痛3年
现病史
- 6年前出现胸痛、胸闷，曾在当地查心电图示“心肌缺血”，经治好转。
- 3年前因生气及饮食不当后出现右胁痛，纳差，曾查“乙肝五项”未见异常。
- 刻下证：胸痛、胸闷、右胁痛，生气后加重。伴胃塞，嗳气频频，寐差，大便正常，形体肥胖。
体征
- 舌红，舌苔后部黄厚腻
- 脉关弦
- 心电图示：V4~V6导联T波低平
- B超示：胆囊炎
中医诊断
- 胸痹（肝郁脾虚，痰瘀阻络）
- 胁痛（肝郁脾虚，痰瘀阻络）
西医诊断
- 冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛
- 慢性胆囊炎
辨证分析
- 患者形体肥胖，为多湿多痰之体，加之平素情志多有怫郁，木郁克土，脾虚则健运失权而痰自内生。
- 气郁日久化火，亦可灼津成痰。痰为黏滞之物，阻于脉络，则气为之滞，血为之瘀，胸中空旷之地为浊邪盘踞，胸阳不得展布，而成胸痹。
- 气滞、痰湿阻滞中焦气机则见胃脘堵闷。痰、湿、热蕴结则见舌苔黄厚腻。
- 脉关弦，为肝郁之象。