朱某医案

基本信息

• 患者姓名：朱某
• 性别：男
• 年龄：38岁
• 就诊日期：1991年5月4日

主诉

两胁胀痛10年，左胁下积块伴隐痛2年。

病史

1. 1981年春节期间：因饮酒过量，感两胁胀痛，胸脘痞满，纳差。
2. 1981年4月25日：住入商丘市人民医院，经B超及肝功检查确诊为慢性肝炎。应用肝泰乐、维生素C、维生素E、云芝肝泰、肌苷等药物治疗4个月，病情好转出院。
3. 1983~1988年期间：曾服中药400余剂，疗效欠佳。
4. 上月12日：在河南医学院一附院检查：肝功：血清总蛋白：61g/L; 白蛋白：31g/L; 球蛋白：30g/L。B超：肝右叶缩小，肝表面不光滑，有结节状改变。脾厚：65 mm; 脾静脉内径：11mm; 门静脉内径：15mm; 提示为肝硬化。
5. 现症：左胁下按之有积块，腹胀纳差，嗳气，身倦乏力，齿衄，大便溏薄，日行2~3次，面色晦暗，形体消瘦。

中医诊断

• 诊断：积证（脾虚肝郁，气血瘀阻）

西医诊断

• 诊断：肝硬化

治疗方案