儿童哮喘医案

患者信息

• 姓名：袁某
• 性别：女
• 年龄：10岁
• 初诊日期：2000年9月2日

主诉

反复气促咳喘8年余，加重3天。

病史

• 曾在本市某院诊断为儿童哮喘，使用氨茶碱、酮替酚等药物治疗，病情未能控制。
• 初诊时因上感诱发咳喘。

初诊症状

• 咳嗽气喘
• 喉中痰鸣
• 鼻塞
• 咳痰色白
• 舌淡苔白
• 脉滑数
• 神清，精神差
• 呼吸促
• 咽红
• 双肺可闻及哮鸣音(++)
• 心率每分钟90次
• 心音可、律齐
• 各听诊瓣膜区未闻及病理性杂音
• 腹软，肝、脾未触及
• X射线显示双肺纹理增粗
• 峰速值为210L/min
• 峰速值变异率为32%

初诊诊断

• 儿童哮喘
• 发作期
• 内源型
• 中度

初诊治疗

• 治疗方法：宣肺化痰，止咳平喘
• 药物：加减射干麻黄汤加款冬花、紫菀、地龙、僵蚕各10g
• 服药次数：6剂水煎服

二诊

• 复查时间：1周后
• 患者症状：咳喘平，但周身无力，汗出，夜间仍偶有发作
• 峰速值：230L/min
• 治疗方法：上方加黄芪10g
• 服药次数：6剂水煎服

三诊

• 复查时间：再次复查
• 患者症状：昼夜均无咳喘发作
• 舌象：澹红、苔薄白
• 脉象：沉略虚
• 峰速值：280L/min
• 治疗方法：健脾益肾，平喘止咳
• 药物：上方去地龙、僵蚕，加补骨脂、丹参各10g
• 服药次数：6剂水煎服

再诊

• 患者症状消失
• 峰速值：285L/min
• 峰速值变异率：12%
• 继续服用上药6剂

一年后随访

• 未再发作

按语

• 患者哮喘反复发作，治疗过程中需注意调和肺脾肾三脏功能，逐步改善体质，防止复发。