中医医案

基本信息

  • 患者姓名:王××
  • 性别:男
  • 年龄:1岁4月

病史

  • 主要症状:发烧、呕吐、颈硬、嗜眠
  • 治疗经过:去某院治疗,经注射青霉素后,吐止,仍烦躁,睡眠不安

体查

  • 体温:38℃
  • 精神状态:萎靡
  • 颈部:软
  • 皮肤:无出血点
  • 前囟:1×1厘米,不饱满
  • 心率:140次/分,有力
  • 呼吸音:粗糙
  • 腹部:平软,肝脾不大
  • 头围:49.5厘米
  • 两耳间距:29.5厘米
  • 额枕间距:29厘米
  • 囟门:1×1厘米,颅缝裂开
  • 两下肢:无力,不会站(原来已经会走)
  • 舌象:黄,红,唇干
  • 脉象:数
  • 尿常规:正常
  • 腰穿脑压:400毫米水柱(安静)
  • 脑脊液:清,常规及生化未作
  • 头颅侧位平片:1.颅内压增高征;2.蝶骨及额骨水平部交界处有骨质吸收破坏,蝶鞍增大
  • 超声波检查:中线未见移位

诊断

  • 西医诊断:颅内压增高性脑积水
  • 中医辨证:余热未清,上蒙清窍

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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