中医医案
基本信息
- 患者姓名:王××
- 性别:男
- 年龄:1岁4月
病史
- 主要症状:发烧、呕吐、颈硬、嗜眠
- 治疗经过:去某院治疗,经注射青霉素后,吐止,仍烦躁,睡眠不安
体查
- 体温:38℃
- 精神状态:萎靡
- 颈部:软
- 皮肤:无出血点
- 前囟:1×1厘米,不饱满
- 心率:140次/分,有力
- 呼吸音:粗糙
- 腹部:平软,肝脾不大
- 头围:49.5厘米
- 两耳间距:29.5厘米
- 额枕间距:29厘米
- 囟门:1×1厘米,颅缝裂开
- 两下肢:无力,不会站(原来已经会走)
- 舌象:黄,红,唇干
- 脉象:数
- 尿常规:正常
- 腰穿脑压:400毫米水柱(安静)
- 脑脊液:清,常规及生化未作
- 头颅侧位平片:1.颅内压增高征;2.蝶骨及额骨水平部交界处有骨质吸收破坏,蝶鞍增大
- 超声波检查:中线未见移位
诊断
- 西医诊断:颅内压增高性脑积水
- 中医辨证:余热未清,上蒙清窍