中医医案
基本信息
- 患者姓名：王××
- 性别：男
- 年龄：1岁4月
病史
- 主要症状：发烧、呕吐、颈硬、嗜眠
- 治疗经过：去某院治疗，经注射青霉素后，吐止，仍烦躁，睡眠不安
体查
- 体温：38℃
- 精神状态：萎靡
- 颈部：软
- 皮肤：无出血点
- 前囟：1×1厘米，不饱满
- 心率：140次/分，有力
- 呼吸音：粗糙
- 腹部：平软，肝脾不大
- 头围：49.5厘米
- 两耳间距：29.5厘米
- 额枕间距：29厘米
- 囟门：1×1厘米，颅缝裂开
- 两下肢：无力，不会站（原来已经会走）
- 舌象：黄，红，唇干
- 脉象：数
- 尿常规：正常
- 腰穿脑压：400毫米水柱（安静）
- 脑脊液：清，常规及生化未作
- 头颅侧位平片：1.颅内压增高征；2.蝶骨及额骨水平部交界处有骨质吸收破坏，蝶鞍增大
- 超声波检查：中线未见移位
诊断
- 西医诊断：颅内压增高性脑积水
- 中医辨证：余热未清，上蒙清窍