辛散解肌兼清里热治疗上呼吸道感染医案
案例概述
- 医案编号：005Q150
- 患者信息：马某，男，3岁
- 初诊日期：2009年12月30日
- 西医诊断：急性上呼吸道感染
- 中医诊断：感冒，证属外感风寒，郁而化热
一诊
主诉
发热、头痛1日。
病史
1日前因外出玩耍后受风着凉，当时自觉头痛，鼻塞，流清涕，随即发热，体温39.5℃，服“美林”后，发热暂退。现发热体温39.7℃，伴无汗，头痛，鼻塞流清涕，口渴，纳欠佳，二便调。
体征
- 查体：面赤，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音稍粗
- 舌象：舌澹红，苔薄
- 脉象：脉浮数
辅助检查
血常规示：WBC 7.88×10/L, N 62.5%, L 30.5%
诊断
- 西医诊断：急性上呼吸道感染
- 中医诊断：感冒，证属外感风寒，郁而化热