医案整理
基本信息
- 患者姓名：方某
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 初诊时间：2015年9月8日
主诉
车祸致全身多处活动受限两月余。
诊查
1. 既往病史
- 2015年6月2日全麻下行“左肱骨髁间骨折切开复位内固定术”
- 2015年6月10日全麻下行“右踝及足部多发骨折脱位切开复位内固定术”
- 2015年6月18日全麻下行“左股骨髁间骨折切开复位内固定术”
- 术后病情好转出院
2. 查体
- 体温：36.6℃
- 心率：79次/分钟
- 呼吸：20次/分钟
- 血压：117/78mmHg
- 神志清，精神软，查体合作
- 皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大
- 气管居中，双肺呼吸音正常
- 双侧颈静脉未见怒张
- 腹软，全腹无压痛及反跳痛
- 肝、脾肋下未及，无移动性浊音
- 肾区叩痛(-)
- 双下肢无浮肿
- 舌澹红，苔薄，脉细涩
3. 体征
- 左上臂肘部可见长5~8cm手术瘢痕，愈合佳
- 左肘屈曲90°，伸直20°
- 左上肢屈肘及肩前屈肌肉4级，感觉无明显减退
- 左股骨可见长15~20cm手术瘢痕，愈合佳
- 左膝关节屈曲15°，伸直10°
- 踝关节背屈5°，跖屈15°
- 左下肢肌力4级
- 右下肢肌力5级，肌张力正常
- 关节活动度正常
4. 辅助检查
- X线(2015年7月2日金华市中心医院)示：左肘关节、左股骨中下段、左足内固定术后表现
中医诊断
骨折（气滞血瘀）
西医诊断
- 左肱骨下段及尺骨鹰嘴骨折术后
- 左股骨下段骨折内固定术后
- 右跟骨，第1、2、3跖骨骨折内固定术后
- 腰椎骨折（腰椎1、2横突）
辨证分析
- 本患者以左肘肿痛，颜面挫伤、出血，双下肢活动不利，腰部活动障碍等为主要症状
- 结合舌苔、脉象诊为气滞血瘀型骨折
- 受外力损伤，肌腠不卫，早期骨断筋伤则离筋之血溢于脉外，流于肌腠，故血瘀肿胀、出血
- 离经之血形成瘀血，血成瘀阻则阻滞气机，气行不畅，不通则痛，故伤处疼痛
- 骨折筋伤，筋不束骨，故活动受限等
- 外伤损伤脑络，故意识不清
- 舌澹红、苔薄、脉细涩均为一派气滞血瘀之征