医案整理

基本信息

• 患者姓名：吴某
• 性别：女
• 年龄：36岁
• 职业：干部
• 就诊时间：1999年9月26日
• 就诊地点：某医院

主诉

反复乏力，皮肤、巩膜发黄5个月。

现病史

• 发病时间：5个月前
• 主要症状：乏力，肝区不适，食欲下降，皮肤、巩膜发黄，小便黄，大便正常。
• 初步诊断：急性黄疸型肝炎
• 治疗情况：住院治疗2月，黄疸消退，肝功能仅ALT80U/L,病情好转出院。
• 后续情况：1个月后复查肝功能：ALT200U/L,前往某医大肝病研究所治疗，诊断为“自身免疫性肝炎？酒精性肝炎？”
• 治疗过程：保肝、对症治疗4周后疗效不显，使用泼尼松治疗，停用后再次出现皮疹、发热。肝穿活检后，诊断为“自身免疫性肝炎、酒精性肝炎”。

现在症

• 症状：体倦乏力，每日下午3~4点发热（体温38℃38.6℃)，持续34小时可自行退热，汗多，食欲减退，口腻，小便黄，大便正常。
• 精神状态：精神较差，形体消瘦，颜面潮红，有红色皮疹，皮肤、巩膜轻度黄染，皮肤湿润。
• 体征：肝掌明显、无蜘蛛痣，肝上界在右锁骨中线上第6肋间隙，剑下4cm可触及肝下界，无叩痛。左侧肋缘下可触及脾脏。
• 舌象：舌质黯红，舌体略胖，舌苔黄白相兼、根部厚腻，脉细数，重按无力。
• 辅助检查：
  • 肝功能：TP56g/L、ALB 34g/L、A/G1.5、TBIL35.3μmol/L、DBIL 16.8μmol/L、ALT 24U/L、AST 144U/L、GGT 220U/L
  • 血常规：WBC1.6×109/L、N66%、HGB88g/L、PLT85×109/L
  • B超：肝大、脾大，肝回声增强
• 西医诊断：1.酒精性肝炎；2.脾功能亢进症
• 中医诊断：黄疸（酒疸）
• 辨证：阴虚血热，气虚血瘀

治疗方案