紫斑(过敏性紫癜)

患者信息

  • 姓名:陈某
  • 性别:女
  • 年龄:46岁
  • 职业:退休工人
  • 居住地:上海市多层住宅小区

初诊信息

  • 日期:2007年4月10日(农历二月二十三,清明后3天)
  • 主诉:反复头晕,乏力,紫斑三年余;伴咽燥、咳1周。
  • 现病史:患者于2004年2月始,劳累外感后,全身皮肤反复出现青紫斑点,以双下肢为甚,伴头晕,乏力,心烦,易自汗,大便稀软,无明显发热,在本市某医院就诊,拟“过敏性紫癜”,予皮质激素(泼尼松,具体剂量不详),青紫斑点有所消退。当伴有咽痒、头胀不适、咳嗽等感冒症状时,紫斑又复发,再次服用皮质激素,逊效,后停服皮质激素。近1周,全身紫斑甚、伴头胀痛、恶风、咽痒干燥、咳嗽,咯痰,痰不易咯出、痰色微黄、量不多,今来我院就诊。刻下,无明显畏寒发热,五心烦热,夜寐欠安,纳呆、大便不畅,小溲色黄。
  • 既往史:青少年时易患扁桃体炎,否认青霉素过敏史、结核和慢性传染性肝炎等慢性病史。
  • 体检
    • 神清,气平,面色萎黄
    • 皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大
    • 全身皮肤均见青紫斑点,压之不褪色,以双下肢为甚
    • 咽红,咽后壁淋巴滤泡增殖,双扁桃体I°肿大,无分泌物
    • 双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音
    • 心率92次/分,律齐
    • 腹平软,无压痛及反跳痛,脾肋下未触及
    • 双下肢无浮肿
    • 生理反射正常,病理反射未引出
    • 舌质红,苔薄黄,脉浮数
  • 辅助检查
    • 血常规:白细胞8.6×109/L, 中性粒细胞73.2%,血红蛋白144g/L, 血小板246×109/L
    • 尿常规:白细胞(±),潜血(±)

中医诊断

  1. 紫斑(气阴两虚,血溢脉外)
  2. 感冒(风热证)

西医诊断

过敏性紫癜

辨证论治

  • 证型:气阴两虚,血溢脉外

治疗方案

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