医案整理
基本信息
- 患者姓名：黄某某
- 性别：男
- 年龄：37岁
- 初诊日期：2007年11月25日
主诉
车祸致双下肢无力30天。
现病史
- 发病时间：30天前
- 发病原因：车祸致昏迷
- 主要症状：双下肢感觉消失、无力，大小便失禁
- 治疗经过：转诊到某人民医院，行“椎体钢板内固定术”，术后予营养神经及抗感染治疗10天后转某医院，予康复治疗后双下肢无力略有改善
- 就诊目的：求进一步系统针灸康复治疗
既往史
无特殊病史。
体格检查
- 神志：清楚
- 言语：流利
- 智力：正常
- 瞳孔：等大等圆，直径3mm，对光反射存在
- 眼球活动：正常
- 额纹、鼻唇沟：对称
- 伸舌：居中
- 上肢肌力：5级，肌张力正常
- 下肢肌肉萎缩：右髂腰肌1+级，右股四头肌肌群以下肌力0级，左髂腰肌1+级，左股四头肌1+级，左胫前肌肌群以下肌力0级
- 肌张力：双下肢低
- 腱反射：双侧膝腱反射、跟腱反射消失
- 指鼻试验、轮替试验：正常
- 感觉平面：L1减退，L2以下消失
- 霍夫曼征、巴氏征：阴性
- 手术切口：腰背部正中可见长约40cm纵行手术切口，已愈合
舌象与脉象
- 舌质：澹暗
- 苔：白
- 脉：细滑
辨证
- 病因：车祸损伤筋骨经脉
- 病机：经脉阻塞、血脉瘀阻不通，双下肢经脉闭塞
- 病程：久病耗气，致脾气不足、水湿不化、痰瘀互结
- 舌脉：气虚血瘀、痰瘀互结
病位
胸、腰椎及双下肢经脉
中医诊断
瘫痪
中医证候
气虚血瘀、痰瘀互结型
西医诊断
椎体骨折伴截瘫术后