中医医案

基本信息

• 患者性别：女性
• 年龄：29岁
• 职业：美术编辑
• 初诊日期：1999年11月16日

主诉与病史

• 主诉：结婚6年，同居不孕。
• 性生活情况：性生活正常，每周2次。
• 月经情况：月经周期延迟，2860天不等，经来67天，经血量中等，有时有血块，经血色鲜红或暗红，无痛经，经前无乳房胀痛，白带不多，色白。
• 既往检查：曾在外院进行诊断性刮宫：子宫内膜腺体分泌功能正常。外院支原体检查呈阳性，未经正规治疗。
• 男方检查：精液常规检查：量3毫升，色灰白，30分钟基本液化，精子计数88×10°/L, 精子活动力不良，活动率40%，白细胞+/HP。

诊断

女方诊断

• ①原发性不孕
• ②月经不调
• ③支原体阳性

男方诊断

• ①弱精子症
• ②生殖道感染

体征

• 平日症状：畏寒肢冷、渴喜热饮，舌质澹白，舌苔薄白，脉细。
• 妇科检查：外阴已婚式，阴道畅、分泌物量中，宫颈光、无举痛，子宫前位、正常大小，左侧附件略增厚、右侧可触及一鹅蛋大小肿块，活动、下方可触及一条索状物、活动欠佳。宫颈评分4分。
• B超检查：子宫前位，大小52mm×44mm×35mm, 内部回声均匀，内膜线清晰。右侧卵巢大小28mm×20mm, 内见一大小6mm×4mm液性暗区，左侧卵巢大小28mm×18mm, 内见一大小7mm×6mm液性暗区。

治疗方案