孙某医案
一诊
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患者信息：
- 姓名：孙某
- 性别：女
- 年龄：65岁
- 就诊时间：2003年8月
- 主诉：气喘、咳嗽反复发作30年，加重1周
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病史：
- 30年前因受凉及吸入粉尘后出现气喘、咳嗽，在中心医院检查诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”。静点抗生素、氨茶碱治疗后症状可缓解，但常反复发作，每年住院3次以上。
- 1周前受凉加重，自服“利君沙”、“氨茶碱”之后效不佳。
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症状：
- 气喘胸闷心慌，动则加重
- 咯黄白黏痰，痰多易咯出
- 喉中痰鸣有声
- 纳差，乏力，腹胀
- 夜寐差，大便干燥，3日未解
- 小便色黄
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体征：
- 形体偏胖，面色虚浮，口唇轻度发绀
- 舌体胖，舌边有齿痕，苔黄厚，脉滑数
- 胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音
- 心界不大，心率88次/分，律齐，心音低
- 腹部无异常，双下肢不肿
- 肺通气功能检查提示：重度阻塞性通气功能障碍，气道阻力增加
- 胸片提示：慢性支气管炎肺气肿
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中医诊断：肺胀（痰热壅肺，腑气不通）
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西医诊断：慢阻肺ⅡB级