医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘某某
- 性别：女
- 年龄：70岁
- 职业：居民
- 初诊日期：2004年2月2日
主诉与病史
- 主诉：反复多饮、多食、多尿20余年，加重伴心悸2月。
- 病史：20余年前无明显诱因出现多饮、多食、多尿，被某医院诊断为2型糖尿病，给予消渴丸等药物治疗，病情有所缓解，但仍反复发作。长期服用优降糖、二甲双胍、达美康等药物。2月前病情加重，伴心悸、乏力，被某医院诊断为：①2型糖尿病，②高血压，③萎缩性胃炎。
现症
- 面色：黧黑
- 症状：头昏眼花、乏力，气喘，心悸，恶心欲吐，纳谷不思，厌油，口中无味，失眠，大便数日一行，尿少
- 查体：
- 血压：220/110mmHg
- 神志：清晰
- 面色：黧黑
- 形体：肥胖
- 颈部：（一）
- 双肺：呼吸音清晰
- 心率：80次/分，心界向左扩大，心脏未闻及杂音
- 腹：软，全腹均无压痛及反跳痛，肝脾未扪及肿大
- 双下肢：无水肿
- 辅助检查：
- 肾功能：Cr:312.8mmol/L; Bun:12.9mmol/L; GIU:11.14mmol/L
- 尿常规：PRO:3+; GIU:2+
西医诊断
- 高血压病
- 2型糖尿病
中医诊断
- 主证：眩晕
- 兼证：消渴
- 辨证：阴阳两虚，脾肾阳虚
按语
- 病因：糖尿病是由遗传和环境因素相互作用引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害。
- 病机：消渴是以多饮、多食、多尿、身体消瘦，或尿浊，尿有甜味为特征的病证。后世医家在临床实践的基础上，根据本病“三多”的孰轻孰重，把本病分为上、中、下三消。
- 辨证：此患者先以肝肾阴虚，肝阳上亢为特征，但因为久病及迭服养阴之品，现阴盛阳衰，脾肾阳虚，阴损及阳，先运脾胃化湿浊，选四逆汤温补脾肾；平胃散除湿；温胆汤化痰止吐，降浊。方中制附片、仙灵脾、肉桂温补肾阳；干姜、苍白术、白蔻温补脾阳；茯苓、苡仁健脾除湿；陈皮、半夏、川朴、竹茹、枳壳降气止呕；鸡内金、谷麦芽健脾消导；金钱草利湿；柴胡升清以降浊。丹参、红花、益母草活血化瘀；黄芪益气；苍术燥湿；川朴、大腹皮理气；生石决明、草决明平肝。同时注意温阳不伤阴，阴阳同补。本例虽为肝肾阴虚，气虚之消渴、眩晕之证，益气补阴是为正法，但已有其阴损及阳之变，辨证论治拟温阳、利水，以振奋阳气，运脾消肿乃是变法，又不可不知。