李某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 初诊日期：2009年6月22日
主诉
腹泻3年。
现病史
患者于3年前因饮食不慎后出现腹泻，曾服中西药物，略有好转，但饮食稍有不慎后病情即有反复。刻下证：大便3~4次/日，便前稍有腹痛，便后腹部觉舒，不畏凉，平素急躁易怒，食欲尚可，睡眠可。
舌脉象
- 舌象：舌暗
- 苔象：苔黄腻
- 脉象：脉弦细
- 结肠镜示：直肠炎
辨证分析
《杂病源流犀烛·泄泻源流》曰：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不原于湿者也”。肝郁脾滞，水湿不化，故发为泄泻。不畏寒凉，说明体阳不虚，平素急躁易怒表示有肝经郁热之象。
中医诊断
- 诊断：泄泻（肝郁脾滞，湿热内蕴）
西医诊断
- 诊断：慢性肠炎