李某医案

一诊

• 患者信息：李某，男，3岁
• 主诉：咳嗽6天，发热2天
• 症状：咳嗽，喉中痰鸣不易咯出，时有喘促，发热（体温39℃），咳嗽，流涕加重
• 既往治疗：自服“小儿增效联磺冲剂”、“小儿止咳糖浆”
• 体征：咳声响亮，声如拽锯，重时张口抬肩，咽稍红，喉核稍大，两肺呼吸音粗，肺底部可闻及小水泡音，胸透有片状阴影（支气管肺炎）
• 舌象：舌质红，苔白薄黄
• 脉象：脉滑数
• 实验室检查：血常规：白细胞4.9×10⁹/L, 中性0.74，淋巴0.26
• 诊断：西医：支气管肺炎；中医：肺炎喘嗽（风热重型）

治疗方案