医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2007年5月7日
主诉
左肩关节疼痛，活动受限1个月。
现病史
- 发病时间：2007年3月20日
- 发病原因：摔倒，左手掌着地致左桡骨远端骨折
- 治疗情况：在外院行手法整复+夹板外固定术
- 症状：左肩关节疼痛和活动障碍
- 就诊情况：2007年5月7日来刘老处诊治
既往史
否认高血压、糖尿病病史
体格检查
- 左腕部：疼痛、肿胀轻，活动受限
- 左肩关节：疼痛，夜间痛甚，左手上梳于脑未及对侧耳，反手于背正同侧腰部
- 肩关节活动度：外展40°、内收35°、中立位外旋10°、内旋40°、前屈、后伸40°，未能行上举动作
- 压痛点：肱二头肌长头肌腱、冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌、斜方肌中部
辅助检查
X线片检查示：左桡骨远端骨折（外院片），骨痂生成，骨折线模煳，左肩关节未见明显骨折影像
诊断
- 左桡骨远端陈旧性骨折
- 继发性冻结肩
辨证
经络痹阻型
病机
患者年过半百，肝肾渐衰，气虚血亏，加之外伤，局部气血凝滞，肩关节活动受限，肩部筋脉不运，寒湿乘虚入侵，寒凝筋脉而发冻结肩