陈某头痛、眩晕医案
基本信息
- 患者：陈某，女，60岁
- 初诊日期：2018年2月26日
现病史
- 主诉：头痛头晕，伴行走不稳10余天
- 现病史：
- 10余天前无明显诱因出现全头部头痛，以胀痛为主，自测血压高于180/90mmHg。
- 头晕明显，无视物旋转及黑矇，体位改变无明显加重及减轻。
- 休息后头痛头晕无缓解，伴行走不稳，口干口苦。
- 急诊当地医院，以眩晕原因待查收住入院治疗。
- 住院后予甲磺酸倍他司汀、甲钴胺等药物治疗，症状未见改善。
- 行MRI检查，提示小脑蚓部出血。
- 西医诊断：小脑出血。
- 当地医院建议手术治疗，患者要求中医中药治疗，遂转诊我院门诊。
平素情况
- 平素性情：易焦虑动怒
目前症状
- 头晕头痛，情绪焦虑
- 可在旁人搀扶下行走，但行走不稳
- 偶有恶心、口干口苦
- 纳寐欠佳
- 小便正常
- 大便欠通畅
体征
- 血压：186/92mmHg
- 神志：清楚
- 舌质：暗红
- 苔：薄微黄
- 脉：弦细
西医诊断
- 小脑出血
中医诊断
- 头痛、眩晕（肝肾阴虚挟热，上扰神明）