夏某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 初诊时间：2007年12月5日
主诉与现病史
- 主诉：乏力、腰痛、双下肢肿伴肾功能异常7年。
- 现病史：糖尿病肾病10年，发现尿蛋白10年，常感乏力，腰痛，双下肢肿，未系统治疗。7年前发现Cr:150μmol/L,曾在当地医院对症治疗，Cr波动在170~203μmol/L。近3年来血压升高，最高达150/120mmHg,口服降压0号、硝苯地平缓释片，血压维持在120/90mmHg,仍乏力、腰痛，劳累后下肢肿，近日外感后症状加重，胃脘部不适，复查Cr:478μmol/L,遂慕名来我院。
既往史
- 糖尿病病史：10年
体征与检查
- 舌象：澹暗
- 苔象：黄腻
- 脉象：沉
- 尿常规：PRO:(3+), BLD:(2+)
- 血Cr：345μmol/L, BUN:12.8mmol/L, UA:457μmol/L
- 24h尿蛋白定量：5.12g
中医诊断
- 诊断：关格
证候诊断
- 证候：脾肾亏虚，湿热内蕴，瘀血内滞
西医诊断
- 诊断：慢性肾衰竭
辨证分析
- 分析：患者久病失于调摄，脾肾亏虚，脾虚失于健运，肾虚气化无权，湿邪停聚，中焦气机受阻，胃失和降则纳差；食后脘胀。腰为肾之府，肾虚腰嵴失养则腰痛乏力；湿邪停聚，泛溢肌肤则肢肿。久病入络，肾虚血瘀则见舌暗脉沉，苔黄腻为湿浊内蕴化热之象。