王某 慢性乙型肝炎医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：29岁
• 职业：长沙某单位职员
• 医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
• 住院号：166977
• 初诊时间：2005年5月8日

初诊情况

1. 主诉

患者慢性乙型肝炎病史10多年，近月来因劳累复发。

2. 临床表现

• 自觉症状：倦怠乏力，腹胀脘闷，纳呆呕恶，厌食油腻
• 新发症状：近周加重，出现身目发黄，色泽鲜明，大便干结2~3天1次，解时不畅，小便深黄
• 实验室检查：
  • ALT：158U/L
  • AST：83U/L
  • TBIL：108.38μmol/L
  • DBIL：68μmol/L
• 检查结果：
  • HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)

3. 西医诊断

病毒性肝炎乙型慢性（重度）

4. 中医诊断

肝着

5. 辨证

湿热内蕴

6. 治法

清热化湿

7. 主方

甘露消毒丹加减

8. 处方

• 黄芩 10g
• 连翘 10g
• 通草 15g
• 石菖蒲 10g
• 绵茵陈 30g
• 滑石 10g
• 白花蛇舌草 15g
• 板蓝根 10g
• 蔗仁 30g
• 虎杖 10g
• 枳实 10g
• 生大黄 10g（后下）
• 甘草 6g
• 14剂

二诊情况

1. 二诊时间

2005年6月2日

2. 临床表现

• 自觉症状：纳食精神均有好转，腹胀脘闷减，大便通畅，日行1次
• 小便：黄
• 脉象：同前
• 实验室检查：
  • ALT：158U/L
  • AST：83U/L
  • TBIL：108.38μmol/L
  • DBIL：68μmol/L

3. 治疗情况

前方获效，不必更方，仍照前方再进14剂。

三诊情况

1. 三诊时间

2005年6月16日

2. 临床表现

• 自觉症状：纳食精神均可，身目尿黄减轻，大便通畅，日1次
• 舌象：苔黄腻转薄黄
• 脉象：弦滑，数象已消失
• 实验室检查：
  • ALT：58U/L
  • AST：40U/L
  • TBIL：39.3μmol/L
  • DBIL：23μmol/L

3. 治疗情况

因患者大便通畅，黄疸转氨酶下降，病情好转，湿热腑实证减轻，前方去大黄、枳实等通腑泄热之品，加薏苡仁、茯苓，利湿健脾而扶正，以利祛邪。再进20余剂。

四诊情况

1. 四诊时间

2005年7月8日

2. 临床表现

• 自觉症状：纳食、精神均佳，夜眠安，二便如常
• 实验室检查：肝功能各项结果均正常

3. 治疗情况

为巩固疗效，改拟疏肝健脾兼清热之法，用柴芍六君汤加丹参、郁金、炒麦芽、鸡内金、白花蛇舌草、虎杖治疗月余，嗣后随访半年未见复发。

按语

此病由感受湿热外邪，损伤脾胃，蕴结肝胆所致。湿热侵犯中焦，故腹胀脘闷；肝胆脾胃均居中焦，因湿热较重，伤及脾胃，运化失司，故纳呆；又脾主四肢，故见倦怠，四肢无力；湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢，不循常道，溢于肌肤，故身目发黄明显。苔黄腻，脉弦滑略数，均为湿热俱盛之候。

甘露消毒饮乃是叶天士之方，王孟英推崇为“此治湿温时疫之主方”。本方具有清热解毒，化浊利湿之功。治疗本证，常去射干、土贝母、薄荷等清咽化痰之品，加板蓝根、白花蛇舌草、半枝莲、生大黄、枳壳等药，加强清热解毒作用，以达邪去正安之目的。方中白蔻仁、石菖蒲芳香化浊，宣开气机，使湿从上焦而解；绵茵陈、滑石、通草清热利湿退黄，使湿从下焦而除；黄芩、连翘、白花蛇舌草等均为清热解毒祛邪之品。诸药合用，共奏化浊利湿、清热解毒退黄之功效。