医案整理

基本信息

• 患者姓名：谢某
• 性别：女
• 年龄：29岁
• 初诊日期：2000年2月12日

主诉

左上眼睑下垂2个月。

现病史

• 2个月来无明显诱因出现流泪。
• 头晕。
• 后双眼复视。
• 渐左上眼睑下垂。
• 同仁医院诊断为“重症肌无力”。

刻下症

• 左上眼睑下垂。
• 纳眠可。
• 二便正常。
• 舌澹，苔白，脉弦细。

既往史

轻度贫血史。

中医诊断

• 诊断：上胞下垂（脾虚气弱，清气下陷）。

西医诊断

• 诊断：重症肌无力。

治疗方案