李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 职业：驾驶员
- 住址：乐山市
- 初诊日期：1993年6月2日
主诉与现病史
- 主诉：乏力、纳差1个月余，伴皮肤巩膜发黄半个月。
- 现病史：
- 1个月前无明显诱因感乏力、纳差、厌油，无畏寒发热、咳嗽、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。
- 初诊时肝功能异常，诊断为“乙型肝炎”，收入医院治疗。
- 1周后，自觉乏力、纳差、厌油等症状有所缓解，但进食油腻食物后出现右上腹隐痛，且伴右肩背部疼痛，补充诊断“胆囊炎”，使用抗感染药物治疗，疼痛缓解。
- 住院2周时出现皮肤、巩膜黄染，乏力纳差、腹胀明显，病情逐渐加重，皮肤巩膜发黄加深，双下肢轻度浮肿，诊断为“慢性重型肝炎”。
- 告之家属患者病情危重，患者自动出院，即来我院向余求治。
症状与体征
- 现在症：神倦乏力，纳呆，腹胀，厌油，小便少、色深黄如浓茶，大便正常。
- 全身检查：
- 全身皮肤、巩膜深黄如橘色。
- 腹软无压痛及反跳痛，肝肋下未扪及，肝区无叩痛，脾脏未扪及，移浊阳性，肠鸣正常。
- 双下肢轻度浮肿。
- 舌象：舌质红，苔黄腻。
- 脉象：脉滑。
- 既往史：有乙肝病毒感染5年，未经治疗。
辅助检查
- 肝功能：
- TBIL 286.3μmol/L
- DBIL 217.6μmol/L
- TP 57.5g/L
- ALB 23.1g/L
- A/G 0.67
- ALT 148U/L
- AST 96U/L
- ALP 11.8U/L
- AFP(+)
- HBV血清标志物：
- HBsAg(+)
- HBeAg(-)
- 抗HBe(+)
- 抗HBc(+)
- B超：
- 肝脏体积增大，门静脉内径1.3cm
- 脾脏偏大，少量腹腔积液
西医诊断
- 慢性重型乙型肝炎
中医诊断
- 中医诊断：肝瘟
辨证
- 辨证：湿热疫毒蕴结