腰椎间盘突出症医案
患者信息
- 姓名：胡某
- 性别：女
- 年龄：55岁
- 籍贯：新疆呼图壁县
- 初诊日期：2016年5月20日
- 结束治疗日期：2016年6月24日
主诉
腰痛伴右下肢放射性疼痛5年，加重1个月。
现病史
患者5年前劳累后出现腰痛，受凉及劳累后加重，疼痛呈间歇性，休息后可略缓解，偶伴右下肢放射性疼痛，间断于当地医院行针灸、理疗对症处理以缓解症状。1个月前受凉后症状加重，疼痛呈持续性，腰部活动受限，遂来就诊。
体检
- 腰背部肌肉僵硬
- 腰4
腰5、腰5骶1棘突间、棘突旁压痛 - 直腿抬高试验右侧60°(+)
- 加强试验(+)
- 右侧膝腱反射下降，跟腱反射消失
- 下肢肌力右侧Ⅳ级，左侧V级
- 肌张力左侧下降，右足外侧浅感觉减退
- 腰椎活动度：前屈45°，后伸15°，左侧屈15°，右侧屈10°，左旋转20°，右旋转15°
辅助检查
2016年3月9日腰椎X线片（图1-3-16）：
- 腰椎棘突左偏，向右侧弯16°
- 腰3
腰4椎间隙左窄右宽，腰4腰5椎间隙变窄 - 腰曲呈上弓下曲型，椎曲Ⅲ-2级
- 腰3
腰4及腰4腰5椎间隙变窄
诊断
腰椎间盘突出症。