劳损性胸椎侧凸症并腰椎管狭窄症医案
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 籍贯：陕西省咸阳市礼泉县史德镇
- 入院日期：2016年10月31日
- 出院日期：2016年12月4日
主诉
胸背痛、胸闷痛2年，腰及左下肢痛半年。
现病史
- 2年前：劳累后出现胸背痛、胸闷，在当地镇卫生院按摩理疗后好转，但反复发作。
- 半年前：长途步行后出现腰骶、左臀及左下肢疼痛，就诊于陕西省某三甲中医院，经行MRI检查后诊断为“腰椎管狭窄症”，建议手术治疗，患者拒绝。辗转多家医院治疗无好转，劳累、久坐后症状反复发作并逐渐加重。
- 1个月前：症状加重，左侧臀部抽搐样疼痛，阵发性疼痛加剧，上半身左偏歪，间歇性跛行，经介绍来诊。
体检
- 胸腰椎：呈“S”形侧弯，胸椎向右，腰椎向左。
- 胸椎棘突旁：压痛。
- 腰肌：紧张并压痛。
- 直腿抬高试验及加强试验：(-)。
- 膝腱反射及跟腱反射：左侧消失，右侧减弱。
- 下肢肌力：左侧Ⅲ级，右侧Ⅳ级，肌张力下降，无明显肌萎缩，病理反射未引出。
- 腰椎活动度：前屈60°，后伸5°，左侧屈15°，右侧屈10°，左侧旋转15°，右侧旋转10°。
辅助检查
- 2016年10月11日腰椎MRI：腰2
腰4椎间盘膨出，腰4腰5椎间盘中央偏左型突出，腰5~骶1椎间盘中央型突出，相应节段椎管狭窄。 - 2016年10月31日胸腰椎X线片：胸椎向右侧弯，Cobb角8.1°；腰椎向左侧弯，Cobb角13.9°；腰4、腰5椎间隙变窄，骨盆右侧高；腰曲呈全浅型，椎曲Ⅲ级。
诊断
劳损性胸椎侧凸症并腰椎管狭窄症。