张某医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：74岁
- 初诊日期：2009年1月12日
主诉及病史
- 主诉：发作性胸闷胸痛，心慌喘咳30余年，加重3个月。
- 既往病史：
- 肺气肿
- 高血压
- 右肾盂癌手术
- 平时心情郁闷
详细病史
- 30年前：劳累思虑过度突发心前区痛，胸闷气短，心慌出汗，服硝酸甘油2~3min可缓解，以后反复发作，当地医院诊断为冠心病。
- 20年前：因受寒冷，咳嗽吐痰，反复发作，咳喘逐日加重，当地医院诊断为气管炎、肺气肿。
- 1996年：因腰痛、尿血，诊断为“右肾肾盂癌”，已行手术切除。
- 近一年：因头晕头痛，查血压180/100mmHg,诊断为“高血压病”，服降压药好转。
- 2008年1月：因活动过度，胸痛加剧，大汗淋漓，当地医院诊断为心肌梗死，住院治疗好转。
- 2008年11月：自觉胸痛加重，于2009年1月12日来医院诊治。
现症
- 刻下症：胸痛胸闷，气短乏力，心慌出汗，失眠多梦，咳嗽气喘，吐痰白黏，面色晦黄，神志倦怠，体态肥胖，声音清晰，舌质暗澹，舌体正常，舌苔薄白，脉象弦细滑。
- 体征：心率：70次/min,律齐；血压：150/80mmHg;心电图：心肌缺血，陈旧下壁心肌梗死。
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛
- 证属：心脾虚弱，痰瘀阻滞型