张某 胃脘痛医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：42岁
• 初诊日期：1997年12月5日

主诉

胃脘部胀满疼痛3年，加重1年。

初诊

1. 现症

• 胃脘部胀满或疼痛，无明显时间性，饮食稍有不慎，症状即加重。
• 舌暗红，苔黄腻，脉弦细。
• 胃镜提示：慢性浅表性胃炎。
• 钡餐X线片示：食道及胃未发现明显异常。
• 肝功能：ALT 30U/L, TBIL 12 mol/L。
• 胃脘部有轻微压痛，腹部叩诊呈鼓音。

2. 中医诊断

• 诊断：胃脘痛（肝胆郁热犯胃）

3. 西医诊断

• 诊断：①慢性浅表性胃炎；②慢性胆囊炎

4. 治法

治疗方案