何某某医案
基本信息
- 性别：男性
- 年龄：14岁
- 初诊时间：1998年9月16日
病史
患者5年前体检时发现乙肝病毒表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒e抗原(HBeAg)、乙肝病毒c抗体(HBcAb)均为阳性，伴谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)升高。当时患者无明显自觉症状，无黄疸，在外院诊为“慢性活动性乙型肝炎（大三阳）”。曾在多间医院肝炎专科求治，予肝泰乐、联苯双酯、肌苷、维生素等治疗，转氨酶仍时有升高，自行停药后ALT升至360U/L。1997年2月转至我市较为有名的肝病专科医院诊治，予正规干扰素疗程治疗：每次以干扰素5000ū肌注，每周2次，每疗程为1个月，连用3个疗程。用药期间，患儿转氨酶仍反复升高，伴低热、畏寒、脱发、乏力、疲倦、纳呆、消瘦、腰酸腿软等症。1997年5月疗程结束，复查乙肝两对半：HBeAg转阴，呈“小三阳”改变，但肝功能ALT仍高达360U/L;次月，两对半又复呈“大三阳”改变，ALT升高至372U/L,之后两对半一直维持为“大三阳”，ALT徘徊在167~320U/L间，曾多次复诊治疗，病情改善不明显，医者欲尝试超常规加大干扰素用量再治疗半年，但碍于昂贵的医药费、不确切的疗效、以及较大的副作用，患者家长拒绝尝试治疗，万般无奈下，转而寻求中医中药治疗。
初诊症状
- 精神疲倦
- 少气乏力
- 易疲劳
- 畏寒（时值南方初秋，天气仍酷热，患者即需长衣裹身)
- 口澹
- 纳呆
- 时有恶心欲呕
- 腰酸腿软
- 易脱发
- 便溏
- 右胁部无不适
查体
- 形体消瘦
- 头发稀黄
- 面色萎黄，略带黯黑无华
- 无发热
- 无黄疸
- 舌澹、暗红有齿印
- 苔白略腻
- 脉沉细尺脉无力
- 全身无蜘蛛痣
- 无肝掌及出血点
- 腹平软，肝脾肋下未及
- 肝区无叩痛
- 腹水征阴性
化验结果
- 乙肝两对半呈“大三阳”改变
- 肝功能ALT198U/L,AST186U/L,GGT148U/L
- 总胆汁酸TBA48U/L
- 乙肝病毒DNA定量4×108拷贝/ml
- B超呈慢性肝炎改变
中医辨证
- 脾肾阳虚
- 湿瘀互结
西医诊断
- 慢性迁延性乙型肝炎