医案整理
基本信息
- 患者姓名：彭某某
- 性别：女
- 年龄：51岁
- 初诊日期：2010年4月20日
病情描述
初诊（2010年4月20日）
- 主要症状：右侧颈前有核肿大如鸡蛋大小，稍硬，夜寐不谧，口渴不苦，嗳气，大便易于干结，2~3日一更。
- 舌象：舌淡红，苔薄黄。
- 脉象：脉弦细。
- 辅助检查：甲状腺功能检测正常。
- 西医诊断：单纯性甲状腺瘤。
- 中医诊断：瘿瘤（肝气怫郁凝滞于缨脉，缨脉不畅，津液留聚变生为痰，痰气互结为瘤）。
二诊（2010年5月5日）
- 主要症状：大便干结改善，仍不通畅，咽部不适，时欲提气而嗳气现象已不着，右侧颈部肿块如前。
- 舌象：舌澹红，苔薄黄。
- 脉象：脉弦细。
- 治疗调整：原法出入。
三诊（2010年5月20日）
- 主要症状：大便已通畅，心情舒畅时颈部作胀不适感减缓。
- 舌象：舌澹红，苔薄黄。
- 脉象：脉弦细。
- 治疗调整：上方加白蒺藜10g。
四诊（2010年6月4日）
- 主要症状：右侧甲状腺瘤较前缩小，质地转软。
- 舌象：舌澹红，苔薄白。
- 脉象：脉弦细。
- 治疗调整：再拟疏肝解郁，豁痰化瘀，软坚散结。
五诊（2010年6月18日）
- 主要症状：病症臻于稳定。
- 舌象：舌澹红，苔薄黄。
- 脉象：脉弦细。
- 治疗调整：原法续进。
六诊（2010年7月5日）
- 主要症状：甲状腺瘤缩小，外观已不明显，质地亦软，局部无不适，仍感口渴，大便干结改善但依然欠爽。
- 舌象：舌澹红，苔薄黄。
- 脉象：脉弦细。
- 治疗调整：原法循序，疏肝解郁，豁痰化瘀，软坚散结。