王某 水肿病案

个人信息

• 性别：男
• 年龄：54岁
• 初诊日期：2012年8月1日

主诉

水肿反复10年，近日加重。

现病史

• 10年前：因眼睑浮肿就诊于我院门诊，查尿常规：PRO:(2+)，诊断为肾炎，服中药治疗3个月，尿常规：PRO:(-)，浮肿消退，自行停药，未系统检查。
• 2011年10月：因劳累出现眼及双下肢肿，就诊于天津中医药大学第一附属医院，尿常规：PRO:(3+)，24h尿蛋白定量：5.9g，BP:180/100mmHg，予中药汤剂、雷公藤多苷片20mg每日3次、降压降脂等药。
• 2012年3月31日：查ALT:24.9U/L, AST:30.1U/L, STP:49.8g/L, A:23.3 g/L, Cr:78.9μmol/L, BUN:5.2mmol/L, UA:327μmol/L, CK-MB:25.2U/L, 24h尿蛋白定量：3.26g。
• 2012年6月9日：查STP:41.7g/L, A:23g/L, 24h尿蛋白定量：2.58g。
• 2012年6月14日：查血常规：WBC:7.07×10°/L, Hb:141g/L, 免疫球蛋白：IgG:362mg/dl(7511560mg/dl), IgM:45.6mg/dl(46304mg/dl), IgA:171mg/dl(82453mg/dl), 补体C3:104mg/dl(79152mg/dl), C4:42.1mg/dl(16~38mg/dl), 乙肝表面抗体：(+)。
• 2012年6月25日：查：STP:38g/L, A:18g/L。
• 2012年6月25日：肾穿：不典型膜性肾病伴缺血性肾损伤。

现症

• 眼睑及双下肢肿，劳累加重
• 咽部不适
• 畏寒肢冷
• 目干涩
• 双下肢肌肉抽搐
• 腹胀
• 便稀
• 舌紫暗苔白
• 脉沉细
• BP:150/100mmHg

中医诊断

• 水肿

证候诊断

• 脾肾两虚，血瘀水停

西医诊断

• 慢性肾炎
• 不典型膜性肾病伴缺血性肾损伤

治疗方案