医案整理

案例信息

  • 患者姓名:安某
  • 性别:女
  • 年龄:60岁
  • 初诊日期:2012年5月24日

主诉

咳嗽胸闷2年。

现病史

患者于2010年1月因不明原因出现咳嗽,咳少量白痰,胸闷,咽部不适,右胁痛。曾在本院服用理气养阴化痰中药,治疗半年,效果不显,每因情志不畅则加重。

体征与检查

  • 形体:略胖
  • 面色:稍黯
  • 一般情况:可
  • 咽部:充血
  • 双颈部:可扪及肿大淋巴结如黄豆大数个
  • 双肺:(-)
  • 舌象:黯红苔薄白
  • 脉象:弦小滑
  • 辅助检查:2012年2月27日CT示:右肺下叶斜裂胸膜下结节,大小均为0.5cm。

中医诊断

  • 诊断:肺痹,属气虚痰热阻络

西医诊断

  • 诊断:肺结节病

治疗方案

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