萎缩性胃炎伴中度异型增生
患者信息
- 姓名：王某某
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 民族：汉族
- 职业：河北完县县委会干部
- 住址：本单位家属院
- 门诊号：84-988
- 初诊日期：1984年9月28日
病历摘要
- 主诉：胃脘疼痛伴嗳气半年，加重2个月。
- 病史：半年前因饮食不节而致持续性胃脘痛，伴嗳气，胀满，烧心，口干，口苦，大便稀溏，每日5次。在当地医院经中、西医治疗（药物不详），症状无明显好转。1个月前在和平医院做胃镜及病理检查，均诊断为“慢性萎缩性胃炎伴中度异型增生”，遂来我院就诊。
- 查体：T36.5℃，P72次/分，BP15/9kPa。全身浅表淋巴结无肿大，心肺无异常。肝、脾未触及，上腹部轻压痛，但未触及包块。
- 实验室检查：肝功能(-)，HBsAg(-)。
- 胃镜检查（1984年8月29日）：
- 食道、贲门、胃底、胃角、胃体均无异常。
- 胃窦大弯侧息肉样隆起三处，豆大至1×0.8cm, 柔软，表面光滑。
- 胃粘膜红白相间，未见粘膜下血管。
- 镜检诊断：慢性萎缩性胃炎伴中度异型增生。
- 病理诊断（病理号64924）：慢性萎缩性胃窦炎（卅~+），肠化(+)，异型增生（廿）。
- 舌象：舌暗红，苔薄黄微腻。
- 脉象：脉细微滑。
中医诊断
- 诊断：胃脘痛。
西医诊断
- 诊断：慢性萎缩性胃炎伴中度异型增生。