医案整理
基本信息
- 患者姓名：董某
- 性别：男性
- 年龄：64岁
- 初诊日期：2004年3月24日
主诉与病史
- 主诉：痴呆1年余。
- 病史：患脑血栓1年余，伴记忆减退，意识不清。于2003年12月至2004年3月住宣武医院治疗，诊为血管性痴呆。既往有病毒性脑炎，陈旧性脑梗，2型糖尿病，颈动脉支架后等病史。
初诊（2004年3月24日）
- 症状：意识昏懵，不识家人，情绪激越狂躁，幻觉，欲往外跑，跳楼，头颈晃动，自言自语，善饥易哭，昼夜吵闹，家中不得安宁，二便尚可。
- 舌象：舌暗澹，苔厚腻。
- 脉象：脉沉弦。
- 影像学检查：头颅CT:颅内多发缺血灶，老年性改变，右侧上颌窦异常密度影，炎症可能性大。
- 诊断：痴呆，属肝肾亏虚，血瘀内阻，痰火扰心证。