急性肺热病医案
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：61岁
- 职业：教师
主诉
身热、咳嗽、气喘、左侧胸痛四天。
病史
- 起病时间：四天前
- 主要症状：身热（39.2℃），咳嗽，气喘，胸痛以左侧为重，痰少而黄，不易咯出，头痛剧烈，口渴，恶心呕吐，胃纳欠佳，无汗，全身酸痛，大便秘结，小便少如茶。
- 治疗情况：门诊治疗，疗效不佳。
- 病情发展：近两天来上述症状加剧，体温上升至40.5℃，咳嗽，气喘，胸痛加剧，痰黄，痰中带血，呕吐频繁，口渴甚。昨晚起上述症状再度加剧，呼吸困难，不能平卧，伴有寒战。今日急诊入院。
体征
- 神志：模煳
- 体征：极度衰弱，痛苦表情，面色潮红，呼吸困难，不能平卧，鼻翼煽动，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，口唇轻度发绀，颈软，左肺中下部闻及散在湿性啰音，叩诊浊音，语颤增强，右肺下部有少量湿性啰音，心律齐，心率92次/分，心音低钝，无杂音听取，四肢冰冷，无病理反射。
辅助检查
- 胸透及胸部拍片：左中下肺部炎症，右肺急性支气管炎。
- 血常规：白细胞总数：22.8×109/L, 中性95%，淋巴5%。
- 尿常规：蛋白少许。
- 痰培养：致病菌：金黄色葡萄球菌生长。
诊断
- 中医诊断：急性肺热病
- 西医诊断：左中下肺部炎症，右肺急性支气管炎
病机分析
邪热壅肺，痰热壅盛。