医案整理

患者信息

• 姓名：刘某某
• 性别：男
• 年龄：49岁
• 职业：职工
• 住址：湖南省沅陵县

主诉

发热、全身疼痛8天。

既往史

• 身体一般，易于感冒
• 否认肝炎、结核等传染病史
• 两周前曾去过乡下

查体

• 体温：39.8℃
• 心率：126次/分
• 血压：68/30mmHg
• 呼吸：26次/分
• 发育正常，形体消瘦
• 精神萎靡，急性热性病容
• 巩膜皮肤无黄染
• 两眼结膜中度充血
• 颈软无抵抗感
• 气管居中，甲状腺不大
• 颈及上胸部潮红
• 胸部及双腋下可见数个针头大小之瘀点
• 双肺呼吸音粗糙
• 心界不大，心率126次/分，律齐
• 腹部平软、无压痛，肝脾无肿大
• 右肾区有叩痛
• 双下肢无水肿
• 克氏征、布氏征均为阳性
• 肛门及外生殖器未检查

辅助检查

• 心电图：窦性心动过速，ST-T改变提示心肌病变
• 胸透：双肺纹理增粗且紊乱
• 尿常规：黄色清亮，蛋白(+)，糖(-)，红细胞(02)/HP, 白细胞(12)/HP
• 血常规：血红蛋白108g/L, 红细胞3.86×1012/L, 白细胞6.70×10°/L, 中性粒细胞75%，淋巴细胞25%
• 大便常规：稀，原虫(-)，潜血试验：阴性

西医诊断

• 流行性出血热（低血压并多尿期）
• 急性心肌炎

西医治疗

• 补液、对症处理
• 请中医会诊

初诊（1972年11月11日）

• 症状：高热，畏寒，头身疼痛，以眼眶及腰部为甚，恶心呕吐，食纳减少，疲乏无力，面色苍白，形体消瘦，精神萎靡，两眼结膜充血，颈及上胸部潮红，胸部及双腋下可见瘀点；唇舌干燥，右肾区有叩痛；舌苔黄燥、中有裂纹，舌质红绛，脉沉细而数
• 辨证：疫毒内侵，耗伤气阴

治疗方案