医案整理

基本信息

  • 患者姓名:郭某
  • 性别:男
  • 年龄:43岁
  • 初诊日期:2009年8月29日

主诉与病史

  • 主诉:胸闷胸痛间断发作3年,加重半年。
  • 病史
    • 3年前因劳累出现胸闷胸痛发作,就诊省某院,查冠状动脉造影,具体结果不详,诊断冠心病、心绞痛。
    • 给予鲁南欣康、倍他乐克、肠溶阿司匹林、卡托普利口服,胸闷胸痛仍间断发作。
    • 最近半年症状逐渐加重,胸闷胸痛发作多在快速行走及进食后,伴咽喉堵塞感、双上肢酸胀。
    • 2个月前在省某院复查冠状动脉造影提示三支病变,加服合心爽、波立维、立普妥,胸闷胸痛仍频繁发作。

现病史

  • 刻下症
    • 饭后发作胸闷胸痛,含化消心痛约10~15分钟症状缓解。
    • 进食多少均有发作,症状发作时伴双上肢酸胀、气短、咽喉堵塞感。
    • 患者惧怕进食,胃脘胀满,睡眠可,咽中有痰,二便正常。
    • 舌质澹红、苔薄白,脉沉细。
    • 既往高血压病史3年。

西医诊断

    1. 冠心病、劳力性心绞痛
    1. 高血压病

中医诊断

  • 主证:胸痹
  • 兼证:脾胃虚弱,痰浊痹阻

治疗方案

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