医案整理
基本信息
- 患者姓名:郭某
- 性别:男
- 年龄:43岁
- 初诊日期:2009年8月29日
主诉与病史
- 主诉:胸闷胸痛间断发作3年,加重半年。
- 病史:
- 3年前因劳累出现胸闷胸痛发作,就诊省某院,查冠状动脉造影,具体结果不详,诊断冠心病、心绞痛。
- 给予鲁南欣康、倍他乐克、肠溶阿司匹林、卡托普利口服,胸闷胸痛仍间断发作。
- 最近半年症状逐渐加重,胸闷胸痛发作多在快速行走及进食后,伴咽喉堵塞感、双上肢酸胀。
- 2个月前在省某院复查冠状动脉造影提示三支病变,加服合心爽、波立维、立普妥,胸闷胸痛仍频繁发作。
现病史
- 刻下症:
- 饭后发作胸闷胸痛,含化消心痛约10~15分钟症状缓解。
- 进食多少均有发作,症状发作时伴双上肢酸胀、气短、咽喉堵塞感。
- 患者惧怕进食,胃脘胀满,睡眠可,咽中有痰,二便正常。
- 舌质澹红、苔薄白,脉沉细。
- 既往高血压病史3年。
西医诊断
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- 冠心病、劳力性心绞痛
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- 高血压病
中医诊断
- 主证:胸痹
- 兼证:脾胃虚弱,痰浊痹阻