医案整理

基本信息

  • 患者姓名:段某
  • 性别:男
  • 年龄:23岁
  • 就诊日期:2006年10月19日
  • 初诊日期:2006年10月19日
  • 复诊日期:3日后

初诊情况

1. 主诉

  • 昨天下午因受凉,今晨6点左右突发高热,头痛,全身酸痛,无汗,微恶寒,鼻塞,流浊涕,咽痛。

2. 体征

  • 舌红,苔薄黄,脉浮数。
  • 神志清,精神差,面红。
  • 体温39.3℃,脉搏90次/min, 呼吸21次/min, 血压120/80mmHg。
  • 咽部充血,双侧扁桃体I度肿大。
  • 双肺呼吸音稍粗,心率90次/min, 心律齐,无杂音。
  • 血常规:白细胞11.9×10°/L, 中性粒细胞0.83。
  • 胸片示:双肺纹理增粗。

3. 辨证分析

  • 诊断:时行感冒。
  • 证型:风热侵袭肺卫之时行感冒(流感)。
  • 病因:风热犯表,热郁肌腠,卫表失和,故见发热、全身酸痛、微恶寒;风热上扰则头痛;风热之邪熏蒸清道,肺气不宣,故见咽痛,鼻塞,流浊涕;舌红、苔薄黄、脉浮数为风热侵于肺卫之证。

4. 治疗方案

治疗方案

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