医案整理

患者信息

• 年龄：54岁
• 性别：男

主诉

黑便9天。

病史

• 9天前：无明显诱因解柏油样便，大便每日1次，基本成形。
• 查血常规：血红蛋白73g/L, 大便隐血(++)。
• 住院治疗：予止血敏、奥美拉唑等药物治疗。
• 刻诊：头晕，乏力，口干，大便2日未行，夜寐欠安。
• 面色苍白无华，舌质黯澹，有瘀斑，苔薄腻，脉细弦。
• 30年前：因十二指肠球部溃疡出现呕血，行胃次全切除术。

诊断

• 中医诊断：便血（远血）。
• 西医诊断：吻合口溃疡合并出血。

辨证

• 证型：脾气亏虚，气不摄血，兼瘀血留蓄。

治疗方案