食管癌放疗后医案

基本信息

• 患者姓名：黄某
• 性别：女
• 年龄：74岁
• 初诊日期：2006年4月20日

病史

• 症状：2004年夏天出现饮食吞咽不利，进行性加重。
• 诊断：2006年3月CT示：食管中部占位性病变；胃镜示：食管癌；病理：中分化腺状细胞癌。曾化疗18次。

初诊（2006年4月20日）

1. 临床表现

• 吞咽梗阻：进食固体食物时明显，流食尚可咽下。
• 伴随症状：胸膈痞闷，恶心欲呕，泛吐痰涎，口干。

2. 舌脉象

• 舌象：舌暗红，苔薄黄腻中部少苔。
• 脉象：脉细滑。

3. 诊断

• 中医诊断：噎膈（食管癌放疗后）
• 证型：痰气瘀阻证

4. 按语

• 辨证分析：气郁、痰阻、血瘀三者兼杂，加之多次化疗，耗气伤阴，胃失和降，而成虚实夹杂之证，故出现吞咽梗阻，恶心呕吐，胸膈痞闷，泛吐痰涎，口干等痰气瘀阻，津气两伤，和降失司之证候。

5. 治法

• 治以：和胃降气，化痰祛瘀，益气生津，解毒抗癌。

6. 处方

• 药物：
  • 旋覆花5g(包)
  • 代赭石25g
  • 法半夏10g
  • 黄连3g
  • 吴茱萸3g
  • 肿节风20g
  • 桃仁10g
  • 失笑散10g(包)
  • 南、北沙参各10g
  • 大麦冬10g
  • 太子参10g
  • 丹参15g
  • 公丁香5g
  • 炙刺猬皮15g
  • 煅瓦愣子20g
  • 独角蜣螂2只
  • 蜈蚣3条
  • 威灵仙15g
  • 白花蛇舌草20g
  • 石打穿20g
  • 红豆杉15g
• 煎服方法：14剂，水煎服，日1剂。
• 饮食禁忌：少量多次，频频而服；忌食辛辣、刺激性食物及海鲜等发物。

二诊（2006年5月4日）

1. 临床表现

• 吞咽阻塞感：尚可。
• 胸膈闷痛：不显。
• 口干。

2. 舌脉象

• 舌象：舌苔澹黄薄腻，质澹紫。
• 脉象：脉弦滑。

3. 处方

• 药物：4月20日方加莪术10g,半枝莲20g,7剂。

三诊（2006年6月1日）

1. 临床表现

• 饮食顺畅：无阻塞感。
• 嗳气泛酸：能平。
• 大便：尚调。
• 胸膈不痛：寐可。

2. 舌脉象

• 舌象：苔澹黄薄腻，质澹紫。
• 脉象：脉小滑。

3. 处方

• 药物：4月20日方加山慈姑12g、莪术10g、半枝莲20g、泽漆15g,7剂。

按语

• 噎膈一证：为胃与食管的病变，属于本虚标实之证。病标有气郁、痰阻、血瘀等方面,三者每多兼杂互见,有时难以截然分开。病本有津亏、血耗、阴损及阳等阶段。治疗以开郁理气，化痰祛瘀，滋阴润燥为基本原则。
• 辨证分析：本患者病史三年,化疗18次,但仍表现为吞咽梗阻,恶心呕吐,胸膈痞闷,口干欲饮,辨证为痰气瘀阻,津气两伤,和降失司之证,治以和胃降气,化痰祛瘀,益气生津。
• 用药分析：药用旋覆代赭汤、公丁香降逆化痰，和胃止呕；左金丸泄肝和胃；南北沙参、大麦冬、太子参益气生津;桃仁、失笑散、丹参祛瘀通络;肿节风、红豆杉、独角蜣螂、蜈蚣、威灵仙、蛇舌草、石打穿、炙刺猬皮解毒抗癌。全方共起扶正抗癌之效。
• 疗效：复诊症减,病人无明显不良反应,遂增加化痰祛瘀解毒抗癌药物,以期能获得更好疗效。另嘱病人服药方法宜少量多次，频频而服，不可操之过急，以免壅胃不运。三诊病人已能顺畅进食,胸膈部疼痛消失,诸症均获缓解。本案始终以治标抗癌解毒为主，兼顾辅助正气，由于辨证准确，用药精当，故取效甚捷。