脑血栓形成医案

患者信息

• 姓名：程××
• 性别：男
• 年龄：54岁
• 职业：干部
• 病史：素有高血压病史

主诉

1958年2月5日下午3时许，患者忽然剧烈头痛，旋即神识昏煳，不能言语，右半身不遂。

初诊情况

• 西医诊断：脑血栓形成
• 西药治疗：一周后，神志已清，但右半身不遂如前

首次中医会诊

• 症状：半身不遂，头痛头晕，耳鸣，寐差
• 脉象：弦滑
• 舌象：澹紫，苔黄
• 诊断：气虚血滞，脉络瘀阻
• 方剂：习用的补阳还五汤加味

服药后反应

• 症状：颜面潮红，精神烦躁，夜不能寐，头昏、头痛加剧，呕恶，心悸
• 脉象：弦劲而滑
• 舌象：黄腻
• 血压：134/100毫米汞柱

分析与调整

• 原因：药未中的，风阳上扰
• 参考文献：张锡纯《医学衷中参西录·治内外中风方》
• 调整方案：镇肝熄风、涤痰通络
• 方剂：羚羊钩藤汤合黄连温肠汤加减

服药效果

• 症状缓解：诸症次第缓解，上肢已能举至肩部，下肢每日上、下午各能坚持活动1小时，血压稳定在125135/8590毫米汞柱，脉转细弱，黄腻之苔退净

再次调整

• 症状：肝风已趋平熄，痰火不复掀扰
• 方剂：补阳还五汤加味
• 调整：黄芪由15g逐步增至60g，其他药物不变

最终效果

• 症状：下肢活动自如，能独自扶杖行里许，上肢活动正常，仅手指握物微感不利，饮食、睡眠一如常人，血压稳定

备注

• 总结：此医案反映了在治疗过程中，需细致观察病情变化，适时调整方剂的重要性。若不改弦易辙，可能造成病情恶化。
• 出处：1981年第二期《上海中医药杂志》“小论坛”刊登黎文同志《失败的教训也应总结》一文

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安徽许芝泉许从真