缺血性中风案
1. 病历摘要
1.1 病历信息
- 患者姓名：钱某
- 性别：男
- 年龄：69岁
- 初诊日期：2003年12月7日
1.2 病史
- 发病时间：住院前4小时
- 主要症状：摔倒在办公室，呼之不应，呕吐非咖啡样胃内容物，尿失禁，左侧肢体活动，右侧未见活动
- 辅助检查：
- 头颅CT：左侧大脑中动脉高密度影
- 头部MRI+MRA：左侧颈内动脉至大脑中动脉闭塞
- 体征：
- 右上肢和右下肢肌力0级
- 右下肢肌张力增强
- 巴宾斯基征阳性
- 既往史：
- 高血压病史30年，长期服用降压药
- 糖尿病史5年，自服降糖药物
- 20天前曾有一过性言语不清，自行缓解，考虑为TIA发作
- 诊断：缺血性中风（脑血栓形成）、高血压、糖尿病
1.3 辨治经过
- 入院治疗：溶栓、抗血小板聚集、扩管、降脂、降压以及对症治疗
- 初始治疗：
- 尿激酶125万U静脉溶栓
- 甘露醇、呋塞米（速尿）、白蛋白、七叶皂苷钠等脱水
- 纳洛酮促醒
- 银杏制剂扩血管
- 病情进展：
- 第2天病情危重，意识障碍加重
- 血常规中性粒细胞比例升高
- 急诊十项：血糖升高、血钾降低
- 心电图提示“心肌缺血、心房纤颤”
- 治疗调整：
- 给予安宫牛黄丸，2次/日，1粒/次
- 鼻饲给药：犀角地黄汤加味
1.4 中医诊断与辨证
- 中医诊断：中风（闭证）
- 证属：瘀热互结阻窍，痰浊蒙蔽神明