柴某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：26岁
- 职业：商人
- 住址：广东省东莞市
- 初诊日期：2002年2月22日
主诉
反复体倦乏力，纳差5年，复发20天。
现病史
- 5年前：无明显诱因出现体倦乏力，纳差，不厌油，无发热、呕吐腹泻等，到广东某医院就诊，检查肝功能异常（具体数据不详）；HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)。诊断为“慢性乙型肝炎”，住院治疗3个月，病情好转出院。此后间断服“保肝药”治疗，但病情经常反复。
- 20天前：因劳累后病情复发，感体倦乏力，纳呆，腹胀，寐少，小便黄，自服葡醛内酯、益肝灵冲剂等治疗10余天，在东莞某医院复检肝功能：TBIL38.6μmol/L、DBIL 14μmol/LTP79.7g/L、ALB48.5g/L、A/G1.55、ALT477U/L、AST 305U/L、GGT 131U/L、ALP 107U/L;HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)、HBV-DNA7.33×106cp/ml。病情未见好转，即赴川请余诊治。
现在症
- 体倦乏力
- 纳呆
- 腹胀
- 寐少
- 小便黄
- 大便正常
- 精神差
- 巩膜微黄
- 无肝掌及蜘蛛痣
- 肝脾肋缘下未扪及，肝区无叩痛
- 舌质红，苔薄黄，脉弦滑
西医诊断
慢性乙型肝炎（中度）
中医诊断
肝著
辨证
湿热疫毒内蕴