李某医案

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：14岁
• 职业：学生
• 住址：江西省景德镇市
• 初诊日期：2004年12月20日

现病史

• 主诉：反复体倦乏力6年，复发加重伴厌油10天。
• 现病史：
  • 1998年3月，无明显诱因出现体倦乏力，小便黄，在景德镇市某医院检查发现HBsAg、HBeAg、抗HBc均为阳性，肝功能异常。
  • 2002年7月，因受凉后病情加重，倦怠乏力，纳呆，小便黄，在本地医院复查肝功能：TBIL35μmol/L、DBIL23μmol/L、ALT 320U/L、AST 116U/L、GGT 98U/L;HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)。
  • 10天前病情复发，感体倦乏力，饮食减少，厌油，小便黄，大便正常，无皮肤巩膜发黄、腹胀、腹泻等症，到本地医院就诊，检查肝功能：TBIL38μmol/L、DBIL 25μmol/L、ALT 208U/L、AST 114U/L;HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)、HBV-前S1Ag(+)；HBV-DNA5.6×103cp/ml。

中医诊断

• 西医诊断：慢性乙型肝炎（中度）。
• 中医诊断：肝著。
• 辨证：疫毒内伏，湿热蕴结。

治疗方案