柔肝健脾、化湿解毒通络治疗胁痛医案
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：24岁
- 初诊日期：2013年9月5日
主诉与现病史
- 主诉：发现HBsAg阳性10余年，胁痛3月余。
- 现病史：
- 2000年体检时发现HBsAg阳性，未予重视。
- 2012年复查，诊断为慢性乙型病毒性肝炎、肝功能异常，建议其行抗病毒治疗，患者拒绝。
- 近日胁痛与乏力较前明显，遂就诊于我院。
- 刻下：乏力容易困倦，饮酒、劳累后出现胁痛，纳后时有胃胀痛，腹胀，情绪激动时加重，口干口苦，自觉口中异味，时有牙龈出血，腰酸，运动后足跟痛，纳眠可，大便不成形，日一行。
- 家族史：母亲慢性乙型病毒性肝炎，舅舅因肝炎后肝硬化去世。
检查
- 舌象：舌黯红，胖大，苔白腻稍黄
- 脉象：脉沉弦
- 辅助检查：
- 腹部超声示：脾大(14cm×4.7cm)
- ALT:27U/L, AST:22U/L, TBIL:23.7U/L, DBIL:5.2U/L, UA:427μmol/L, HBV-DNA:1.47×10IU/ml
中医诊断
- 诊断：胁痛，属肝脾不调、湿热浊毒瘀滞肝络、兼有肾虚。
- 西医诊断：慢性迁延型乙型病毒性肝炎。