医案整理
患者信息
- 姓名：励某
- 性别：男
- 年龄：32岁
- 职业：职员
- 初诊日期：2013-11-27
主诉
患者以“脘腹胀满伴乏力半年余”为主诉，前来就诊。
既往史
- 无病毒性肝炎、自身免疫性肝病病史。
- 无饮酒史。
体征
- 喜食肥甘油腻之品。
- 近一年体重增加明显，体重指数：28.55kg/m²（Ⅰ度肥胖）。
- 患者因工作劳累感觉脘腹胀满，伴乏力、头晕、下肢酸软、汗出较多、口干口苦。
- 大便日2～3次，黏腻不爽，小便偏黄。
- 舌红边有齿痕，苔稍黄腻，脉弦数。
实验室检查
- 腹部B超示：脂肪肝。
- ALT：219U/L，AST：93U/L，GGT：85U/L，TG：2.6mmol/L，CHOL：6.1mmol/L。
西医诊断
非酒精性脂肪性肝炎。
中医诊断
- 中医诊断：肝着。
- 证属肝脾不调，浊瘀内积。