医案11
患者信息
- 姓名：张某某
- 性别：女
- 年龄：78岁
- 职业：农民
- 初诊日期：2013年1月10日
主诉
心前区不适间作2年余，加重1周。
现病史
- 病程：心前区不适2年余，曾于2012年2月18日突发心绞痛，就诊于当地医院，查冠脉CT示前降支中重度狭窄，诊断为冠心病（不稳定型心绞痛），经治疗症状缓解出院。
- 治疗情况：出院后规律服用单硝酸异山梨酯，阿司匹林肠溶片。
- 症状加重情况：1周前无明显诱因心前区不适症状加重，伴后背酸痛、心前区隐痛、头昏、胸胁部胀痛、盗汗，晨起咳吐白黏痰，鼻腔分泌物较多。
- 其他症状：纳可，食后腹胀，矢气频作，大便不成形。寐安，夜尿2~3次/晚。
- 舌象：舌暗红,苔白腻
- 脉象：脉弦细
- 血压：BP140/70mmHg
西医诊断
冠心病（不稳定型心绞痛）
中医诊断
胸痹心痛病（脾肾亏虚、痰瘀互结证）