医案整理

基本信息

• 患者姓名：周某
• 性别：男
• 年龄：25岁
• 职业：工人
• 入院日期：1959年3月24日
• 西医诊断：肝硬化腹水、右侧胸腔积液
• 中医诊断：臌胀，支饮
• 证属：脾虚湿阻，饮停胸胁

初诊

1. 主诉

腹胀4个月，四肢浮肿、咳嗽1个月余。

2. 临床表现

• 精神欠佳
• 面色萎黄
• 形体消瘦
• 腹部膨隆，脉络暴露
• 腹胀尿少
• 胸闷气短
• 咳嗽吐黄痰，时有血丝
• 鼻衄
• 下肢浮肿
• 头晕
• 乏困无力
• 皮肤发痒
• 纳少
• 手背及两上肢可见蜘蛛痣
• 肝脾肿大，有触痛

3. 舌脉

• 舌质红苔白
• 脉象沉细

4. 处方

• 十枣汤，每日1剂，连服3日。
  • 大戟3.5g
  • 芫花3.5g
  • 甘遂3.5g
  • 大枣10枚

二诊

1. 临床表现

• 服十枣汤后胸腔积液减少
• 腹胀减轻
• 尿量增多
• 下肢浮肿，乏困无力
• 胸闷
• 舌质澹
• 舌苔薄白略腻
• 脉沉细

2. 处方

• 胃苓汤加车前子，3剂，每日1剂。
  • 苍术10.5g
  • 厚朴10.5g
  • 陈皮10.5g
  • 炙甘草10.5g
  • 生姜10.5g
  • 大枣3枚
  • 桂枝10.5g
  • 白术17.5g
  • 泽泻17.5g
  • 茯苓17.5g
  • 猪苓17.5g
  • 车前子35g（另包）

三诊

1. 临床表现

• 腹胀明显减轻
• 下肢轻度浮肿
• 尿量增多
• 大便每日2次，质稀
• 舌苔白
• 脉沉濡

2. 处方

• 上方加附子10.5g，连服6剂。

四诊

1. 临床表现

• 胸部X线示右侧胸腔积液已消失
• 下肢稍浮肿
• 腹微胀
• 舌苔薄白
• 脉沉细

2. 处方

• 上方6剂。

五诊

1. 临床表现

• 腹水、胸腔积液、下肢浮肿消失
• 舌澹苔薄白
• 脉细

2. 处方

• 六君子汤6剂，调理。

按语

本案青年男性，以腹胀、四肢浮肿、咳嗽等症来诊，经西医确诊为肝硬化腹水、胸腔积液，属于中医学“臌胀”“支饮”范畴。患者精神欠佳，面色萎黄，形体消瘦，为脾虚不运水液、不主肌肉所致，水湿内停日久，聚积于腹下，日久则成臌胀；水湿停留胸胁，则为支饮。故临证可见腹部膨隆，脉络暴露，或见腹胀；痰湿水饮留于机体，而不循于肠道，故尿少；饮停胸胁，肺金不利，宣肃失司，则胸闷、气短，咳嗽；三焦气化不利，清阳不升，浊阴不降，则头晕、乏力；气血循环瘀阻，皮肤腠理失养，久则皮肤发痒，或见蜘蛛痣；脾胃运化不及则纳少。证属脾虚湿阻，饮停胸胁。故当以健脾消胀，通阳化气，攻逐水饮为要。选用十枣汤联合胃苓汤治疗后，患者诸症有所缓解，守方继进，以固疗效。