中医医案
患者信息
- 性别：女性
- 年龄：78岁
- 职业：市政府机关退休干部
- 就诊日期：2003年12月21日
主诉
胸闷、背沉阵发性发作，头晕、四肢麻木
既往史
- 高血压病史16年
- 胆石症病史10年
- 发现食道裂孔疝2年
用药史
- 长期口服得高宁15mg每日二次
- 北京降压0号1片每日一次
- 鲁南欣康20mg每日三次
体征
- 血压：BP160/90mmHg
- 双肺呼吸音：清
- 心率：74次/分
- 心律：规整
- 心尖部及肺动脉瓣听诊区：收缩期吹风样杂音
- 腹软
- 双下肢：无水肿
辅助检查
- 心电图：窦性心律，心率74次/分，T波广泛低平
- 心脏彩超：心脏结构及血流未见明显异常
- 头颅CT：1. 双基底节区及左顶叶多发脑梗塞灶；2. 第六脑室形成
- 颈椎正侧位及双斜位片：颈椎骨质增生
- 血脂：TG2.23mmol/L, LDL-C4.5mmol/L, Lpa0.54g/L
- 血常规、尿常规及其他生化检查：正常
中医诊断
- 胸痹，瘀血痹阻
- 眩晕，气虚血瘀
西医诊断
- 冠状动脉粥样硬化性心脏病：劳力+自发性心绞痛
- 高血压病2级，高危
- 脑动脉硬化